Frontera, Migración y Muerte: El Sida y La Operación Guardián.

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Frontera, Migración y Muerte: El Sida y La Operación Guardián.

Luis A. Avilés
Arturo Jiménez Cruz

"Soñó con la frontera y la vio como una enorme herida sangrante, un cuerpo enfermo, incierto
de salud, mudo ante sus propios males,al filo del grito, desconcertado por sus fidelidades,
y golpeado, finalmente, por la insensibilidad, la demagogia, y la corrupción política.
¿Cómo se llama la enfermedad de la frontera? El doctor Juan Zamora no lo sabía..."
Carlos Fuentes, La Frontera de Cristal.

     A pesar de las lluvias del día primero de diciembre de 1998, al igual que en años anteriores, se congregaron a ambos lados de la frontera entusiastas colaboradores para realizar un acto simbólico sobre el trabajo binacional en favor de la prevención del SIDA, jugar volibol utilizando el bordo como red y a la vez escuchar varios mensajes del Comité Binacional de VIH y ETS (Virus de Inmunodeficiencia Humana y Enfermedades de Transmisión Sexual). Los mensajes presentados por autoridades de los ministerios de salud, de la ciudad de Tijuana y del Condado de San Diego, coincidieron en las afirmaciones de "el virus no tiene fronteras" y "this border fence does not stop the spread of HIV disease" ("este bordo no detiene la propagación de la enfemedad del HIV").

¿Será cierto que el virus del VIH no reconoce fronteras?

¿Acaso el VIH es totalmente indiferente a la línea que divide el mundo desarrollado del mundo subdesarrollado? ¿Será posible que el virus del SIDA no pueda reconocer y aprovecharse de la pobreza, desnutrición y marginación que ocurre al sur de la frontera de una forma más marcada que al norte? ¿Acaso los pacientes de SIDA viven y sufren igual a ambos lados de la frontera? ¿Es el virus combatido de igual forma, con iguales recursos y con la misma apertura a ambos lados del bordo?

Es nuestro interés en este ensayo retar el discurso biologicista de la salud pública que, aunque bien intencionado, pretende ignorar la existencia de la frontera, como si los procesos de salud, enfermedad y muerte no tuvieran nada que ver con la misma. Este ensayo plantea la necesidad de incorporar la presencia de la frontera de E.U.-México en todo análisis de los problemas de salud pública de la región pues la geografía de fronteras impone toda una dinámica económica, social, política y cultural que influye en la desigual distribución de la salud y la enfermedad. Para ilustrar esta afirmación, utilizamos como ejemplos fenómenos tan disímiles como la propagación del SIDA y la Operación Guardián. En este trabajo no pretendemos proveer un análisis epidemiológico comparativo de la mortalidad asociada a cada uno de estos fenómenos, sino simplemente ilustrar la importancia de la frontera en la situación de salud de las zonas fronterizas y en las respuestas de la sociedad ante esa situación.

Para los residentes de las ciudades de San Diego y Tijuana se hace claro que la frontera constituye un lugar de encuentro entre dos países que, dentro de la compleja división internacional del trabajo, requieren del constante flujo de mercancías, mano de obra y capital en ambas direcciones. Tan presente es la realidad de la frontera para los tijuanenses, que no existe otro tema más céntrico para su identidad que no sea la vida fronteriza y el intercambio cultural1. Pero al mismo tiempo, la defensa de la frontera por parte de autoridades norteamericanas hacen que la frontera se constituya como una línea de separación entre los dos países. Al tomar como ejemplo el SIDA y la Operación Guardián queremos subrayar esta doble dimensión de la frontera como lugar de intercambio y como línea de separación.

Trasfondo teórico: la producción social de la salud y la enfermedad

Este ensayo, más allá de atribuir las desigualdades en salud a razones puramente biológicas, pretende ilustrar cómo los procesos económicos, sociales y políticos relacionados a la existencia de una frontera influyen en los patrones de mortalidad y morbilidad de la región. Partimos de la premisa de que la salud, la enfermedad y muerte son procesos producidos socialmente y en la medida en que la frontera condiciona y mediatiza los procesos sociales de la región, ésta también influye en los procesos de salud. Por consiguiente, este ensayo se separa de un limitado análisis biológico que, al ignorar los factores sociales e ideológicos, enmascara las desigualdades sociales presentándolas como el resultado de procesos naturales2.

De acuerdo a Howard Waitzkin3, las teorías que consideran los orígenes sociales de la salud y la enfermedad, y por tanto superan la ideología del determinismo biológico, tienen su fundamento en los escritos de Federico Engels, Rodolfo Virchow y Salvador Allende. Para Engels, la desigual distribución de las enfermedades tenía sus raíces en la forma en que se organizaba el proceso de producción, pues éste resultaba en una secuela de enfermedades ocupacionales y ambientales que condenaban a las clases trabajadoras de la ciudad de Manchester a una muerte prematura4. Engels consideraba que la mortalidad mayor de las clases trabajadoras constituía, en la práctica, un asesinato (consultar nota no.4). En contraste, Virchow atribuía mayor responsabilidad por la desigualdad en salud a factores asociados a la esfera del consumo más que a aquellos basados en la esfera de la producción. Por ejemplo, Virchow atribuyó los orígenes de una epidemia de tifo en Polonia a la falta de acceso a servicios de salud, a la pobreza, al desempleo, a la falta de educación, al afán de lucro de la clase médica y la discriminación contra las minorías étnicas, todo esto ayudado por la apatía de la Iglesia Católica ante tal situación5. Para Virchow, la medicina era una ciencia social y la política no era otra cosa sino la medicina aplicada en gran escala (Consultar nota no. 5). Salvador Allende explicaba la desigualdad en salud desde una perspectiva internacional fundamentada en el subdesarrollo y el imperialismo. Para el entonces joven médico Allende, el elemento más importante para entender los patrones de la enfermedades era el subdesarrollo nacional, dentro de un contexto de extracción de riquezas por parte del sistema económico internacional6. Aún con sus limitaciones de enfoncar la desigualdad en salud como resultado de la opresión y explotación económica, la obra de estos tres visionarios establece el fundamento para el desarrollo de la teoría de la producción social de la salud y la enfermedad.

Entre quienes rescatan la tradición de Engels, Virchow y Allende se encuentra Vicente Navarro, tal vez el autor más influyente y más prolífico en ilustrar cómo el sistema de salud refleja y mantiene las desigualdades inherentes de una sociedad capitalista, tanto a nivel nacional7, como a nivel internacional8. En esta tradición, una de las explicaciones más sistemáticas, coherentes y abarcadoras de las formas en que la economía capitalista incide en la salud de la población se encuentra en el libro de Lesley Doyal e Immogen Pennel The Political Economy of Health9. Estas autoras abogan por el uso de la economía política en el campo de la salud, como intrumento para poder entender y transformar la situación de salud de la población y así superar las limitaciones de la investigación ahistórica y ateórica que caracteriza el campo de la salud pública. Estas autoras critican de manera especial el argumento que atribuye "la carga de la enfermedad en los países del Tercer Mundo al clima 'tropical' y a la falta de alimentos producida por la 'explosión poblacional' " a la vez que intentan clarificar "el papel que desempeña el imperialismo en la creación de las enfermedades" (consultar nota no. 9).


Sin embargo, Doyal y Pennel no definieron explícitamente lo que ellas consideraban como la economía política de la salud. En una crítica sobre los aciertos y desaciertos de la economía política de la salud (sobre todo en relación a la teoría de la dependencia), Lynn Morgan la define de la siguiente forma:

"una perspectiva macroanalítica, crítica e histórica para analizar la distribución de la enfermedad y los servicios de salud bajo diversos sistemas económicos, dándole particular importancia a la estratificación de las relaciones sociales, políticas y económicas, bajo el sistema económico mundial"10.

Bajo una formulación algo diferente, "la producción social de la salud y la enfermedad", Meredith Turshen afirma que

"la salud y la enfermedad son resultados de la forma en que la sociedad se organiza, de la forma en que se producen tanto la subsistencia como los excedentes económicos y la forma en que la subsistencia y los excedentes se distribuyen entre los miembros de la sociedad"11.

Esta formulación se fundamenta teóricamente en las mismas bases de la economía política de la salud, pues centra los conflictos sociales en la explotación económica. Aunque necesaria, esta formulación no resulta ser muy relevante para entender los conflictos en salud no fundamentados en los conflictos de clase.

Haciendo más explícito el papel que desempeñan otros factores que no pueden reducirse a la esfera de los conflictos económicos, Nancy Krieger caracteriza la producción social de la salud y la enfermedad como un enfoque que "típicamente busca las causas etiológicas al comparar la situación de salud de grupos sociales que se benefician o perjudican por el status quo, tales como patrones/obreros, hombres/mujeres, blancos/minorías étnicas, heterosexuales/homosexuales, habitantes de regiones económicamente desarrolladas/regiones subdesarrolladas"12. Es importante señalar el conflicto geográfico que esta teoría apunta al presentar "regiones desarrolladas" vs. "regiones subdesarrolladas", lo cual hace que la teoría responda a esta forma de opresión en el campo de la salud. Ese tipo de conflicto se experimenta en regiones fronterizas de una manera muy peculiar pues el antagonismo entre centro y periferia se disminuye a la vez que se acrecienta por la presencia de la frontera.


En América Latina, el desarrollo de la economía política de la salud se realizó de manera independiente a la del mundo angloparlante. De hecho, el trabajo académico latinoamericano ha permanecido virtualmente invisible para Norteamérica y Europa, existiendo una "ignorancia casi olímpica de libros, trabajos e innovaciones instrumentales generadas en el corazón de América Latina"13 . Desde su propia condición como países en la periferia del sistema capitalista, donde las condiciones de explotación y opresión económica se viven de manera más dramática que en el mundo capitalista desarrollado, la economía política de la salud se convirtió desde sus inicios en un instrumento de contra-hegemonía que intentaba desenmascarar las condiciones estructurales que explicaban las desigualdades en salud14 . Entre estos trabajos se encuentran, en Ecuador, Medicina, Economía y Sociedad, de Jaime Breilh15; Epidemiología e Sociedade: Heterogeneidade Estrutural non Brasil de Cristina Possas y El Desgaste Obrero en México: Proceso de Producción y Salud, de Asa Cristina16 Laurell y Margarita Márquez17. Esta producción latinoamericana dista de la angloparlante por su sólida base histórica y teórica, lo que le permite distanciarse del positivismo que caracteriza las ciencias de la salud en Norteamérica18.

Es importante destacar que en la mayoría de los estudios en salud que incorporan la perspectiva de la economía política, la geografía no ha sido considerada como categoría importante de análisis. Con raras excepciones, para la economía política de la salud el espacio no ha mediatizado, condicionado, o interactuado con los procesos sociales y económicos. Pero los economistas políticos de la salud no son responsables por ignorar el rol que la geografía desempeña en mediatizar los conflictos sociales, pues la disciplina de la geografía estuvo caracterizada por explicaciones positivistas hasta la década del 70, precisamente cuando la economía política de la salud comenzaba a cobrar importancia. El papel algo marginal que desempeñó la geografía entre los investigadores progresistas de las ciencias sociales tiene sus orígenes en la agenda revolucionaria del siglo XIX, pues una mentalidad geográfica que promovía estar conciente de regionalismos y nacionalismos era considerada como antagónica al proyecto histórico de unir al proletariado mundial para derrotar al capitalismo19.

El presente ensayo también está inspirado en la creciente tendencia de incorporar un razonamiento geográfico en el análisis de la producción social de la salud y la enfermedad. De esta forma, la situación geográfica de Tijuana, junto con el consecuente fenómeno de la migración, no deben ser elementos que pasen desapercibidos en los análisis de la problemática de salud de la región. Más específicamente, nos interesa demostrar que la geografía de la frontera, el punto de intercambio y la línea de separación de los territorios de dos estados nacionales tiene que incoporarse en el análisis de los problemas de salud de ciudades fronterizas tales como Tijuana. Con este propósito tomamos como caso de estudio dos fenómenos que ilustran en rol de la frontera, y el consecuente fenómeno de migración, en el análisis de la mortalidad: el SIDA y la Operación Guardián.

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